Sobre o plano de vacinação contra a covid-19 em Portugal

 

As determinações legais e administrativas

O Despacho n.º 11737/2020, de 26 de novembro, determina a constituição duma “task force” para a elaboração do “Plano de vacinação contra a covid-19 em Portugal”, integrada por um núcleo de coordenação e por órgãos, serviços e organismos de apoio técnico e com um núcleo de coordenação presidido pelo Dr. Francisco Ventura Ramos e integrado por um elemento a indicar por cada uma das seguintes entidades: Ministério da Defesa Nacional, Ministério da Administração Interna e Direção-Geral da Saúde (DGS).

A “task force” conta com a colaboração das Forças Armadas, pois estas, como afirmou o Ministro da Defesa Nacional, “participam nesse processo de identificação de como deve ser o plano e participarão depois na execução quando houver vacinas”. E produzirá documentos que reflitam: a estratégia de vacinação, com a definição dos grupos prioritários; o plano logístico; o plano de segurança do armazenamento e distribuição das vacinas; o plano de administração das vacinas; o plano de registo e monitorização clínica da administração das vacinas; o plano de comunicação aos cidadãos; e as iniciativas normativas consideradas necessárias e adequadas.

Para lá da “task force”, está criada a Comissão Técnica de Vacinação contra a Covid-19 (CTVC), composta por 11 especialistas, que “têm acompanhado a evolução dos conhecimentos sobre o vírus SARS CoV-2, sobre a clínica e a epidemiologia da covid-19 e sobre as vacinas contra a covid-19 em desenvolvimento ou sobre a vacinação em geral”, como se lê no despacho da DGS. Tem como missão dar parecer técnico sobre a(s) estratégia(s) a adotar, recomendar os grupos prioritários para a vacinação e pronunciar-se sobre as vacinas que forem sendo disponibilizadas no mercado nacional e internacional.

Sem referir este grupo, a Ministra Marta Temido, explicou, em conferência de imprensa, que o plano de vacinação será revelado nesta semana, lembrando que existe uma comissão técnica nacional de vacinação, responsável pela introdução ou retirada de vacinas do Programa Nacional de Vacinação. E adiantou que o transporte das vacinas será feito pelas farmacêuticas produtoras e que ficarão todas armazenadas no mesmo local até à sua distribuição pelo país e regiões autónomas. Os peritos, que se reuniram, a 25 de novembro pela segunda vez, propõem-se acompanhar o desenvolvimento de estudos sobre a vacinação e as vacinas contra a covid-19 utilizadas no país, avaliar a necessidade de formação e metodologia na sua aplicação, bem como aconselhar medidas de exceção à vacinação em circunstâncias que se justifiquem.

Entre os especialistas estão o epidemiologista Manuel Carmo Gomes, presença assídua nas reuniões do Infarmed, o imunologista Luís Graça, do Instituto Gulbenkian de Ciência, e a virologista Raquel Guiomar, responsável pelo Laboratório de Referência para o Vírus da Gripe e outros Vírus Respiratórios, do INSA (Instituto Nacional de Saúde Pública Doutor Ricardo Jorge).

A comissão é coordenada pelo médico internista Válter Bruno Ribeiro Fonseca, diretor dos serviços do DQS (Departamento da Qualidade na Saúde), da DGS. E o coordenador-adjunto é o pediatra José Gonçalo Pereira Marques, do Hospital de Santa Maria. Entre os restantes membros contam-se as farmacêuticas Diana da Silva Costa, Ema Paulino Pires e Maria de Fátima Ventura, a bióloga Teresa Alves Fernandes, a enfermeira Maria de Lurdes Silva e a médica de medicina geral e familiar Luísa Maria Rocha Vaz. Enquanto a “task force” tem a missão de operacionalizar todo o processo, a comissão decide quem as recebe primeiro e que vacinas serão dadas. De facto, será preciso operacionalizar a logística do armazenamento, distribuição e administração, bem como fazer a monitorização das pessoas que serão, entretanto, vacinadas. Será missão desta equipa garantir que estas áreas trabalharão de forma interligada.

A medida vai ao encontro do apelo feito por Ursula von der Leyen, Presidente da Comissão Europeia, para os Estados-membros começarem “a preparar a logística para o lançamento de centenas de milhões de doses de vacinas”. Trata-se de milhões de seringas, da cadeia de transporte refrigerado, de centros de vacinação, de formação de profissionais.

O presidente do núcleo de coordenação da “task force” já escandalizou os decisores políticos e a opinião pública ao declarar que os idosos com mais de 75 anos, sem comorbilidades, poderiam não ser contemplados com a vacina, levando alguns especialistas a apontar que, mesmo que a evidência científica não assegure a suficiente eficácia da vacina por estas pessoas irem perdendo capacidade imunitária, ela deverá ser-lhes aplicada. E o Primeiro-Ministro já veio clamar que a vida humana não vem marcada com prazo de validade.   

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A génese e a consecução das vacinas

Segundo o JN, de 25/11/2020, uma molécula frágil, mas essencial para a vida humana, a RNA, é um corpúsculo tão fundamental que a comunidade científica crê que tenha sido responsável por dar origem à vida humana há mais de três mil milhões de anos. Fugaz na sua subsistência, é a base das duas vacinas contra a covid-19 que até ao momento apresentam maior taxa de eficácia.

No início de novembro, o mundo recebeu boas notícias sobre a covid-19. Os resultados dos ensaios clínicos de fase 3 revelaram que duas vacinas candidatas a livrar a população da pior pandemia do século XXI – a da Pfizer e a da Moderna – têm uma taxa de eficácia superior a 90%. Em adição a estas novidades, as vacinas partilham um fator em comum: são ambas feitas a partir da RNA, mais especificamente dum tipo da molécula – o RNA mensageiro (mRNA) – responsável por transmitir a mensagem da vida contida no ADN e convertê-la em todas as proteínas que nos permitem respirar, pensar, caminhar. 

Segundo o  ECDC (Centro Europeu para o Controlo e Prevenção de Doenças Contagiosas), as vacinas mRNA fornecem um código genético para as nossas células produzirem proteínas virais. Quando elas são produzidas, o corpo lança uma resposta imunológica contra o vírus, permitindo que a pessoa desenvolva a imunidade. E o mRNA pode ser usado para produzir qualquer proteína, com a vantagem de que é muito mais simples de fabricar que as proteínas, ou as versões inativadas e atenuadas dos vírus (técnica normalmente utilizada ​​em vacinas como a da influenza). 

As vacinas de mRNA fornecem instruções para que as células criem um organismo inofensivo que espelha a proteína spike, a proteína usada pelo coronavírus para penetrar nas células. São administradas no músculo do braço. E o CDC (Centro de Controlo e Prevenção de Doenças) refere:

“Com as instruções inscritas nas células musculares, estas produzem a proteína, desfazem as instruções e livram-se delas”.

Depois, as células exibem a proteína na sua superfície. O nosso sistema imunológico reconhece que a proteína não pertence àquele lugar e começa a construir a resposta produzindo anticorpos, como o que sucede na infeção natural contra a covid-19. No final, o corpo aprende como se proteger contra infeções futuras. E, como benefício, os vacinados de mRNA ganham a proteção imunológica sem nunca terem de correr o risco de enfrentar graves consequências que advêm de um contágio por covid-19. 

O conceito de usar o mRNA para produzir proteínas úteis para combater doenças existe há décadas. Porém, até agora, nenhuma vacina conseguiu chegar longe com essa tecnologia. Por isso, o sucesso demonstrado pelas vacinas contra a SARS-CoV-2, como diz Norbert Pardi, um especialista na vacinação por mRNA na Universidade de Pensilvânia, “é excelente para os investigadores do campo do RNA, pois, até há pouco, havia apenas um punhado de pessoas que realmente acreditavam nas vacinas de mRNA”, ao passo que “temos, agora, a oportunidade inédita de comprovar a sua utilidade numa situação pandémica desesperante” (disse ao jornal The Scientist). Contudo, apesar de ser um trabalho promissor, ainda há desafios associados ao desenvolvimento de vacinas baseadas no mRNA. Na verdade, o mRNA comum produz apenas baixos níveis de proteínas, e a molécula degrada-se rapidamente dentro do corpo para se considerar adequada como agente terapêutico. Além disso, o RNA pode desencadear uma resposta imunológica que corre o risco de ser independente da resposta à proteína que codifica. E Pardi explica este risco:

“Se apenas injetarmos RNA exterior – ou seja externo àquele encontrado no organismo – em pessoas ou animais, podemos induzir uma resposta inflamatória muito grave”.

O cientista acrescenta que esta realidade acontece graças aos mecanismos de defesa dos nossos corpos contra vírus, que podem usar ADN ou RNA para armazenar as suas informações genéticas. Muito por causa destas problemáticas, a adesão a este tipo de tecnologia foi lenta e muitos cientistas optaram por se concentrar no desenvolvimento de vacinas com ADN, um trabalho mais estável e assumidamente fácil. E as autoridades científicas testaram clinicamente vacinas de mRNA para uma ampla gama de doenças infeciosas, incluindo raiva, gripe e Zika, mas, até agora, nenhum desses testes passou de pequenos ensaios clínicos de fase inicial.

A vacina AstraZeneca/Oxford, que não tem o mesmo funcionamento, foi pioneira na corrida para a cura do novo coronavírus e demonstrou ser 70,4% eficaz, podendo a taxa evoluir para os 90%. Já a vacina chamada ChAdOx1 nCoV-19 usa uma versão inofensiva e enfraquecida dum vírus comum que causa gripes em chimpanzés. Investigadores já usaram esta tecnologia para produzir vacinas contra uma série de patógenos, incluindo o vírus influenza, o Zika e a Síndrome Respiratória do Médio Oriente (MERS). O vírus é geneticamente modificado para ser impossível de se desenvolver no organismo humano.

A AstraZeneca e a Universidade de Oxford reconheceram a existência dum erro de fabrico que está a levantar questões sobre os resultados preliminares e a eficácia da sua vacina experimental. E as autoridades britânicas anunciaram a realização dum “estudo adicional” para validar os resultados da eficácia da sua vacina contra o novo coronavírus, depois de ter revelado que houve mudanças imprevistas na dosagem no primeiro ensaio.

Acerca da distribuição das vacinas, Marques Mendes – ex-líder socialdemocrata e comentador político – no seu espaço de comentário na SIC, a 29 de novembro (vd Jornal Económico), revelou que o país receberá 6 vacinas diferentes – “cerca de 22 milhões de doses” –, embora em quantidades diferentes, da Biontech/Pfizer, da Astrazeneca/Universidade de Oxford, da Johnson&Johnson – Janssen, da Moderna, da Sanofi e da Curevac. “São, no fundo”, como disse, “aquelas com quem a União Europeia fez contratos; e, quando começarem a ser distribuídas, chegarão a Portugal exatamente ao mesmo tempo que qualquer outro país da União Europeia”. Referiu que, a partir de janeiro, o país começará a receber as primeiras doses da vacina e garantiu que “haverá vacinas para todos os portugueses” e que essa será “universal e gratuita para todos os portugueses”. Três dessas vacinas estão em avaliação por parte da EMA (Agência Europeia de Medicamentos): Pfizer, Astrazeneca e Moderna. E Marques Mendes especificou que “são diferentes no tipo de vacina, no preço e nas condições de armazenamento, mas têm de um modo geral um grau de eficácia muito acentuado, na ordem de 90%”, e salientou que a vacina da gripe tem uma eficácia “entre 40 e 45%” no atinente à covid-19.

As primeiras vacinas poderão ser aprovadas pela EMA já no mês dezembro e as primeiras doses das vacinas poderão chegar “em janeiro”, devendo a da Pfizer ser “a primeira a chegar”.

Em relação às doses a tomar, as da Pfizer, Astrazeneca e Moderna serão tomadas “em duas doses”, com intervalos “de 3 a 4 semanas” entre a 1.ª dose e a 2.ª. Já a Johnson&Johnson – Janssen deverá ser tomada “apenas numa dose”, mas a sua avaliação está ainda “atrasada”.

Segundo o comentador, a vacina, que é “universal e gratuita para todos os portugueses”, será distribuída e aplicada só no âmbito do SNS e os primeiros grupos da sociedade e profissionais a ser vacinados são, de acordo com o plano de vacinação do Governo: “idosos, residentes dos lares, profissionais dos lares, profissionais de saúde, forças de segurança e agentes de proteção civil”. Porém, ainda não há informações em relação aos idosos com mais de 75 anos, mas a vacina também é eficaz neste grupo etário.

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A propósito das prioridades no acesso à vacinação

Neste contexto, o DN, a 28 de novembro, referia que, na vacinação, a última palavra será política e que há especialistas a frisar que, mesmo na hipótese de ser menos eficaz nos mais velhos, a vacina terá sempre um efeito de atenuação da doença. E, como pensa Constantino Sakellarides, professor catedrático jubilado em Saúde Pública e ex-Diretor-Geral da Saúde, “não é uma questão puramente técnica, é também uma questão ética, social e política”. Por isso, além das pessoas entre os 50 e os 75 anos com doenças graves, os profissionais de saúde mais expostos à covid-19 e os residentes e funcionários de lares de idosos deverão ser priorizados no acesso à vacina (como quer o grupo de trabalho), também os maiores de 75 devem ser abrangidos.

O especialista assente que há conhecimento científico e técnico que pode fundamentar uma decisão destas, pois, “à medida que se envelhece, o sistema imunitário deixa de responder eficazmente à vacinação”, mas ressalva que “uma vacina, mesmo que não seja eficaz no sentido de impedir a multiplicação do vírus, pode atenuar a doença, impedindo que desenvolva formas mais graves”. Para Sakellarides, há aspetos importantes a debater, como:  

“Os critérios de vacinação, quem deve ser ou não vacinado numa primeira fase, depois a posição antivacinação e como se pode convencer estes grupos da sua importância e, em terceiro lugar, toda a logística que pode fazer chegar tais vacinas a toda a gente”.

Também Filipe Froes, da comissão de peritos da OM (Ordem dos Médicos) para a Covid-19 e da CNV (Comissão Nacional de Vacinação), defende que “a ausência de evidência científica não implica não se fazer”. O pneumologista observa que se trata de vacinas que têm demonstrado eficácia da ordem dos 90% e que não faz sentido que os idosos não sejam integrados numa primeira fase da vacinação, pois “a vacina pode ser menos eficaz, mas tem alguma atuação”. E acrescenta:

“Os critérios de definição para a vacinação têm de ser criteriosos e ter em perspetiva a prevenção da mortalidade, da morbilidade e a sobrecarga do Serviço Nacional de Saúde”.

Por sua vez, o imunologista e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Manuel Santos Rosa, ressalva que se trata dum documento preliminar, havendo informação técnica a ajustar e que o importante é “definirmos uma estratégia”. E explica que nenhum dos ensaios das vacinas para a covid-19 revelou a taxa de eficácia nas faixas etárias mais elevadas, o que pode criar a hipótese da utilização de forma pouco eficaz dum recurso que é parco. Por isso, defende que era importante poderem ser vacinadas todas as pessoas, mas quando tal não é possível “e há escolhas a fazer não é fácil e no discurso político faz ricochete”, como tem vindo a acontecer. Ademais, a distribuição alonga-se no tempo, provavelmente até setembro de 2021.

A seguir à reação de Costa, Marcelo disse que não priorizar uma faixa etária em razão da idade seria uma “ideia tonta”. E o Secretário de Estado Adjunto e da Saúde garantiu que os idosos (como os doentes com comorbilidades) serão uma prioridade”. E, “se não for técnica, será política”.

Entretanto, o CDS pediu a audição de Francisco Ramos na comissão parlamentar de Saúde, considerando “muito preocupante o atraso de Portugal em todo este processo”.

Enquanto Portugal terá o seu plano de vacinação dentro de dias, a Espanha aprovou o seu a 24 de novembro, prevendo o início do processo para janeiro com prioridade para os idosos que vivem em lares e o pessoal de saúde; a Alemanha vem a preparar o processo de vacinação desde fins de outubro, com os estados regionais a definirem os locais de vacinação e dando prioridade aos cidadãos de maior risco, seja pelas condições de saúde (doentes crónicos), seja pela idade, entrando no grupo dos prioritários os sujeitos a um maior risco de exposição à covid-19, caso dos profissionais de saúde; e, em França, o plano de vacinação será apresentado nesta semana, tendo já as autoridades de saúde colocado em consulta pública um documento provisório, que aponta para a priorização do pessoal que trabalha na primeira linha de resposta à covid-19, ou seja, os indivíduos suscetíveis a manifestações mais graves da doença por força da idade e da situação de saúde e aqueles que desempenham tarefas essenciais ao país.

Por seu turno, a OMS (Organização Mundial da Saúde) defende que os trabalhadores da saúde, os idosos e outros grupos de risco sejam grupos prioritários na vacinação contra o SARS-CoV-2.

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Também os professores querem fazer parte do grupo prioritário no acesso à vacina contra a covid-19 e ser vacinados logo após os profissionais de saúde, tendo já pedido ao Governo (Ministérios da Educação e da Saúde) que os considere profissionais de risco.

A decisão foi tomada pela direção da ASPL (Associação Sindical de Professores Licenciados), segundo a qual as condições de trabalho dos professores e educadores são preocupantes, em especial por se tratar dum grupo profissional envelhecido que está em contacto direto e diário com muitas crianças e jovens. A este respeito, alerta a ASPL:

“Com a impossibilidade de, na esmagadora maioria das escolas, serem respeitadas as regras de distanciamento social determinadas pelo Governo para as demais instituições, quer no que se refere à que separa aluno-aluno, quer professor-alunos, quando é do conhecimento público o número crescente de casos de infetados com covid-19, os professores e educadores estão particularmente expostos”.

Lembra a ASPL as inúmeras situações em que os alunos são mandados para casa devido ao aparecimento dum caso positivo, mas os “seus professores e educadores continuam na escola, a lecionar às outras turmas que constam do seu horário de trabalho” – casos que têm sido denunciados pela associação, que tem enviado ofícios aos Ministérios da Educação e Saúde, bem como ao Primeiro-Ministro, e apresentou queixa à Provedoria de Justiça. Assim, face a estas situações que se vivem nas escolas, a ASPL entende ser de “elementar justiça” considerar os professores e educadores profissionais grupo de risco e devendo, por isso, ser vacinados logo que o plano de vacinação contra a covid-19 seja acionado, depois dos profissionais de saúde.

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Concluindo

É bom que a vacina abranja a tempo e horas todos os grupos de riscos e sem estarmos à espera de todas as evidências científicas. Para tanto, requer-se vontade política, atenção e organização.

2020.11.30 – Louro de Carvalho