O que se passa com a ADSE

As últimas semanas têm sido palco de notícias referentes ao anúncio de suspensão, ou mesmo de rutura, dos acordos de prestadores privados de cuidados de saúde em que se destacam alguns grupos bastante poderosos, como a José de Mello Saúde, que já disse ter estabelecido tabela de preços especial para os beneficiários deste subsistema, a Luz Saúde e o Hospital dos Lusíadas. A par da postura destes grupos e em contraste com ela, surge a Fundação Champalimaud a descrever como sereno e “perfeitamente normal” o relacionamento que a instituição mantém com a ADSE, sem registo de problemas.

A este respeito, Leonor Beleza, presidente da Fundação sustentou:

“A convenção está a funcionar em termos normais. O que precisamos de discutir com a ADSE discutimos tranquilamente. Não temos intenção de provocar qualquer tipo de alteração.”. 

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Criada pelo Decreto-lei n.º 45002, de 27 de abril de 1963, a ADSE completará, este ano, 56 anos ao serviço da proteção dos funcionários públicos, nos domínios da promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento e reabilitação. Começando por abranger apenas os servidores civis do Estado, o seu âmbito de abrangência foi sucessivamente alargado, englobando, a partir de 1970, os cônjuges, a partir de 1971, os descendentes menores de 7 anos e, a partir de 1972, todos os descendentes menores. Assim, contando com apenas 57.174 beneficiários em 1966, rapidamente atingiu o milhão de beneficiários a partir de 1978. E, desde a sua criação, já financiou mais de 15 biliões de euros em cuidados de saúde.

Hoje conta com 1,2 milhões de beneficiários, entre funcionários públicos no ativo, aposentados do Estado e familiares. É um sistema de saúde pago com os descontos mensais dos titulares.

Funcionando, há mais de meio século, como uma espécie de seguro de saúde dos funcionários públicos e aposentados que, a troco do desconto mensal de 3,5% sobre o seu salário ou pensão, podem ter acesso a prestadores de saúde privados a preços mais baixos, no regime convencionado, e ser reembolsados a posteriori, se recorrerem ao regime livre.

Nos últimos tempos, a ADSE tem estado envolta em polémica por causa do diferendo com alguns hospitais privados, surgido porque este instituto público de gestão participada exige a devolução de 38 milhões de euros por excesso de faturação em 2015 e 2016, que os serviços detetaram. Isto, no quadro dum agitado período de negociação em torno da tabela de preços da ADSE, alguns dos grandes grupos de saúde privados a ameaçar romper as convenções com este subsistema de saúde a partir da segunda semana de abril.

A ADSE, como Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado, foi criada a 27 de abril de 1963, sem que os beneficiários efetuassem qualquer desconto para o subsistema. De início, só abrangia os funcionários públicos no ativo, mas foi sendo alargada aos dependentes, cônjuges e aposentados. E, em 1979, os beneficiários passaram a contribuir para este sistema de saúde com 0,5% do salário, ficando isentos os aposentados.

Em 1980, a ADSE passou a Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas, mantendo a sigla, e a contribuição passou para 1%, vigorando por mais de 20 anos.

Em 2006, o Governo de José Sócrates introduziu várias alterações ao funcionamento e ao esquema de benefícios da ADSE, sendo equiparada a entidade administradora das receitas provenientes do desconto obrigatório. A inscrição deixou de ser obrigatória e os beneficiários passaram a poder renunciar a este subsistema de saúde, mas sem hipótese de regressar. E, em 2007, a contribuição dos funcionários no ativo aumentou para 1,5% e os aposentados passaram a contribuir com 1% da pensão (exceto os que percebessem pensão igual ou inferior ao RMMG - remuneração mensal mínima garantida), percentagem que foi subindo até atingir 1,5%. Os descontos passaram então a constituir receita própria da ADSE. E, em 2008, foi adotado um novo logótipo.

Na vigência do programa de ajustamento, em 2012, os encargos de saúde dos beneficiários em estabelecimentos do SNS deixam de ser suportados pela ADSE; em 2013, a taxa de desconto dos beneficiários aumentou num primeiro momento para 2,25% e num segundo momento para 2,5%; e, menos de um ano depois, em maio de 2014, voltou a subir para 3,5%, valor que se mantém hoje. Nesse ano, as receitas provenientes dos descontos ultrapassaram 520 milhões de euros (contra cerca de 280 milhões de euros em 2013). Foi nessa altura que o subsistema deixou de receber verbas do Orçamento do Estado e passou a ser suportado integralmente pelos descontos dos beneficiários, tendo registado o seu primeiro excedente, de 63 milhões de euros, em 2015.

Era usual a ADSE pagar integralmente as despesas com a saúde dos beneficiários em hospitais públicos desde que em urgência, tratamento ambulatório e internamento em regime enfermaria, sendo que em regime de quarto o beneficiário pagava a diferença. Também era este subsistema que custeava a comparticipação pública nos medicamentos. Tudo isto cessou com a troika. O SNS deixou de ter acordos com a ADSE e responsabiliza-se por toda a comparticipação pública na aquisição do medicamento por parte dos doentes. Os funcionários públicos passaram a ter acesso ao SNS e a recorrer aos prestadores privados com acordo com a ADSE ou ao regime livre, com o reembolso posterior de parte das despesas feitas.

Em 2015, a ADSE passou para a tutela do Ministério da Saúde e, em 2016, foi criada a Comissão de Reforma do modelo da ADSE, passando esta a Instituto de Proteção e Assistência na Doença, IP (ADSE, IP) a partir de 1 de janeiro de 2017. E, no final desse ano, começou a discutir-se a atualização das tabelas da ADSE, o que deu o diferendo com os hospitais privados.

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Segundo o último relatório de contas da ADSE, o universo dos prestadores convencionados, em 2016, abrangeu 1.613 entidades. Cerca de 908 mil beneficiários procuraram a rede da ADSE, enquanto 475 mil recorreram ao regime livre. Da demonstração de resultados daquele ano conclui-se que os custos com o sistema de financiamento de cuidados de saúde, suportados diretamente pela ADSE, foram 538,8 milhões de euros (um acréscimo de 19,6% face ao ano anterior). E a faturação dos prestadores da rede convencionada aumentou 26,3% entre 2015 e 2016 para 405,3 milhões de euros. O custo médio por beneficiário no regime convencionado tem vindo aumentar substancialmente ao longo dos últimos anos, tendo crescido 29,6% entre 2015 e 2016, para 331,45 euros. Já o custo médio por beneficiários em regime livre foi de 137,74 euros.

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As novas tabelas apresentadas ao setor privado suscitaram fortes críticas, considerando a APHP (Associação Portuguesa de Hospitalização Privada) que os valores comportam perdas incomportáveis para o setor e põem em causa o acesso dos beneficiários aos cuidados de saúde. E o bastonário da Ordem dos Médicos, em declarações à Lusa em janeiro de 2018, classificou como “absolutamente escandalosos” os preços que a ADSE paga por alguns atos médicos, o que podia levar os privados recusar o seguro da ADSE nestas circunstâncias. A discórdia agravou-se nos últimos meses quando, em dezembro, o conselho diretivo deste instituto público de gestão participada comunicou aos hospitais e clínicas privados que estes teriam de devolver 38 milhões de euros devido a excessos de faturação efetuados entre 2015 e 2016. E fê-lo com base num parecer da PGR (Procuradoria-Geral da República) que surgiu na sequência de recurso à justiça por parte da APHP onde contestava as regularizações. Com efeito, segundo o conselho diretivo da ADSE, IP, os prestadores de saúde podiam faturar o valor que entendessem sobre atos médicos (sobretudo medicamentos, dispositivos ou cirurgias, sem que estivesse definido um valor máximo). Porém, estão sujeitos a regularização posterior, já que em 2009 foi introduzido o princípio da regularização. Ora, a APHP alegou desconhecimento do parecer da PGR, vincando que o assunto estava a ser dirimido nos tribunais, tendo em seu poder um parecer de Vital Moreira, a defender o contrário. E, para a APHP, “não é razoável pretender fazer regularizações retroativas de faturas conferidas e pagas”, com base em valores desconhecidos e sem ninguém saber do seu contexto. No entanto, é intolerável a disparidade enorme entre os prestadores para o mesmo ato médico e o mesmo medicamento, como a sobrefaturação. E esses erros devem corrigir-se quam primum.  

Assim, no final de 2018, a APHP realizou uma assembleia geral extraordinária para analisar a situação e o presidente da associação disse que alguns prestadores admitiam deixar a convenção com a ADSE, tendo já dado corpo a essa intenção os grupos acima referidos, cujo montante de faturação resulta em 25% dos serviços prestados aos beneficiários da ADSE.

Tal decisão criou ondas de mal-estar geral e reações dos vários partidos políticos, alguns dos quais jogaram o facto como arma de arremesso contra o Governo pelo estado em que está o SNS, do Primeiro-Ministro, que acredita nos acordos e que diz que a ADSE não vai acabar (morte que alguns desejam e vaticinam), e do Presidente da República, que apelou ao entendimento.

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Por outro lado, a presidente do conselho diretivo da ADSE disse, na Comissão Parlamentar de Saúde (onde foi ouvida a pedido do CDS-PP, BE e PSD sobre a polémica), que o instituto vai avançar com novo sistema de combate à fraude que monitorize e evite “comportamentos desviantes”.

Aquela dirigente, que garantiu que a proposta com as novas tabelas será apresentada “dentro de muito pouco tempo”, defendeu que há “um caminho” a fazer de “controlo, modernização” que leve a fazer atempadamente um conjunto de análises tendentes à monitorização e a “evitar comportamentos desviantes ou, pelo menos, atuar se eles vierem a acontecer”. E frisou:

“Nesse sentido, a ADSE adjudicou, há poucos dias, um processo de ‘business intelligence’ e tem por objetivo este ano avançar para um sistema que acompanhe aquilo que são as práticas dos dias de hoje em termos internacionais de fraude em saúde”.

Trata-se, para Sofia Portela, de fraude “no sentido mais lato”, ou seja, “abuso, desperdício, no fundo, é avaliação de comportamentos desviantes”. Porém, já em 2018 a ADSE avançou com vários instrumentos com vista à eficiência e controlo, como a faturação eletrónica, a exigência do número da cédula do médico e o processo de autorizações prévias para vários atos, processo que deverá ser alargado – um caminho a fazer em diálogo com os prestadores.

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Por seu turno, o presidente do CGS (Conselho Geral e de Supervisão) da ADSE defendeu, no Parlamento, em audição na predita comissão, realizada a pedido BE e do PSD, sobre a situação atual da ADSE, que as tabelas com os novos preços do subsistema de saúde da função pública (para o regime livre e para o convencionado) devem ser publicadas, com ou sem acordo dos privados, embora preferencialmente com acordo. Ainda não foram publicadas por “falta de cooperação” de alguns grandes grupos privados e por haver um levantamento “demasiado demorado” que está a ser feito por parte do conselho diretivo sobre custos de próteses e medicamentos.

Sobre o alargamento da ADSE a novos beneficiários, nomeadamente aos contratos individuais de trabalho (CIT) no Estado, Proença considerou “um abuso” ter Sofia Portela anunciado na comissão que está a fazer um estudo adicional sobre o assunto, depois de o CGS ter já realizado um sobre a sustentabilidade do sistema. A este propósito, Proença referiu que, no geral, a relação entre o conselho diretivo e o CGS tem sido “razoável” e não “boa”.

Também para José Abraão, membro do CGS presente na audição parlamentar, em causa está um universo potencial de 80 mil novos beneficiários, a maioria dos quais com CIT no Estado.

A ADSE quer novos beneficiários para reforçar receitas. E considera que não é necessário negociar tabelas, só regularizações. Mas o presidente do CGS afirma que “é totalmente falso que a ADSE esteja com dificuldades financeiras” e totalmente inaceitável que esteja a envelhecer “quando há imensa gente que quer entrar na ADSE”, sendo apenas necessário o aumento de receita com a abertura do regime a novos beneficiários, como os trabalhadores com CIT no Estado, e reforçar pessoal e instrumentos de gestão do instituto público.  

O Conselho, lembrou Proença, realizou um estudo sobre a sustentabilidade do subsistema de saúde público que recomenda o alargamento do universo de beneficiários e a celebração de novas convenções – que está paralisada. O estudo realizado pelo órgão de supervisão foi entregue ao governo em dezembro, tendo por base os indicadores do SNS, e não está ainda publicado (o CGS admite publicar uma versão resumida).

Segundo Proença, a direção da ADSE deve negociar o processo de regularizações de faturas passadas que exige 38,8 milhões aos hospitais privados, mas não necessariamente a fixação de preços máximos nas tabelas de preços. O processo de revisão foi iniciado em alguns itens em 2009 e teve a última revisão em 2014, com a proposta de fechamento de preços que levaria à regularização de faturas de próteses e de medicamentos. E o presidente do CGS, que assegura que tem vindo a pedir “a rápida publicação das tabelas”, salientou que a demora acontece “por falta de cooperação de alguns, nomeadamente, os grupos privados, que recusaram entrar no sistema, para os medicamentos e para as próteses”. E Proença lembra ter sido, após 1 de outubro de 2014, que os prestadores de cuidados do regime convencionado recusaram colaborar com a ADSE na entrega de elementos pedidos, como número de cédulas de médicos responsáveis por prescrições e códigos dos consumos de saúde faturados. Além disso, em maio de 2018, recusaram a generalização do regime de autorizações prévias de despesa e faturação.

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Talvez ficasse mais barato ao Estado ter mantido a relação com a ADSE e com as seguradoras no SNS, chamando os privados, também convencionados, à prestação de serviços de saúde em regime supletório ou promoção dos beneficiários. O SNS precisa de ser mais robusto, o que se obtém pela diversidade de financiamento, pela intervenção reguladora, fiscalizadora e corretiva do Estado ao nível de preços, faturação e qualidade dos serviços (prevenindo, travando e punido o chico-espertismo), pela dignificação das carreiras e pela motivação da sociedade civil. Um sistema puro, embora desejável, não existe, seja na saúde, seja em qualquer campo de atividade. Por isso, o Estado não devia descurar a saúde dos seus trabalhadores, como deveria incitar o setor empresarial e o social (privados e cooperativos) a fazerem o mesmo em relação aos seus.

Tudo funciona melhor com a cooperação de todos. E o Orçamento do Estado ficaria menos depauperado se a contribuição para o SNS fosse paulatina e diversificada do que se tiver de vir apagar a posteriori apagar fogos de dívidas de milhões, como vem acontecendo.

2019.02.27 – Louro de Carvalho