Que sistema de saúde?

O Jornal de Negócios, de 13 de fevereiro, publica uma entrevista do Dr. António Gentil Martins em que o ilustre médico de 84 anos, dando conta da sua luta contra o Serviço Nacional de Saúde, no quadro da evolução do país, opina que “este SNS foi um feito histórico irresponsável”.

Aquele cirurgião pediátrico e oncológico, que, em 1978 separou as primeiras gémeas siamesas que sobreviveram em Portugal, foi bastonário da Ordem dos Médicos (OM) e perfilha ideias totalmente em oposição às do atual bastonário, de que dei conta em reflexão há uns tempos.

Em 20 de abril de 2012, Gentil Martins dizia ao jornal I que a solução para o beco sem saída por que passa o SNS desde 1979, consiste em retomar uma ideia de há uns 30 anos: seguro nacional de saúde e liberdade de escolha. Recorda que esta ideia integrou um projeto de serviço nacional de saúde que constava dum programa de governo – projeto que acabou por ser rejeitado.

Especificando a sua posição, defende “um seguro nacional de saúde obrigatório” que permita “continuar a ter saúde gratuita no ato da prestação, sem pagar mais do que se paga hoje, com hipótese de escolher ir ao público, privado ou social, em função da qualidade e resultados”. E vaticinou: “Mesmo que o SNS se aguente mais uns tempos, acabará por rebentar”. Mas não deixa de insistir na validade do seu contributo pelo regresso à solução preconizada pelo modelo que apresentou enquanto bastonário da Ordem dos Médicos, no final dos anos 1970. O “livro” continua na mala e vai sendo entregue a quem se interesse. E fê-lo chegar ao secretário de Estado Adjunto e da Saúde Leal da Costa.

Passarei a respigar o essencial de suas ideias sobre o sistema de saúde, bem como das de A. Arnaut (seu antagonista), criador político do SNS, tecendo algumas considerações, no final.

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Não obstante, em 2012,  dizia que estavam a melhorar muitas coisas, mas longe do que precisamos e sem se perceber que resultados se pretendem atingir. Estranhava que as pessoas continuassem “a referir-se ao Serviço Nacional de Saúde, o que é um disparate total e uma falsidade”, declarando que “o que temos é um sistema nacional de saúde onde devem interagir os serviços privados, os serviços sociais e uma parte do Estado que é o SNS”. Tendo de se “garantir um sistema nacional de saúde que dê cobertura e qualidade a toda a gente”, do seu ponto de vista, não tem de ser o Estado a garantir essa universalidade e qualidade, nem isso é possível. Questionado sobre os suportes do seu ponto de vista, explica:

O sistema está errado. Nós somos o país da UE onde a nível individual mais se paga pela saúde, cerca de 30%, quando a média europeia é de 20%. Andamos a enganar-nos uns aos outros quando falamos de SNS universal e tendencialmente gratuito. Sem liberdade de escolha, de nada serve. Temos de poder escolher onde somos tratados com base em indicadores de qualidade e competência. Hoje, o que temos é um copagamento, e cada vez vai ser pior. Nenhum político tem coragem de falar sobre limitações.

Mais. Tem a convicção de que o SNS não é sustentável. Concede que pode, evitando o desperdício, aguentar-se provisoriamente a situação atual por mais algum tempo. Mas, a prazo, rebentará por causa do envelhecimento e dos avanços da tecnologia.   

Erradamente as pessoas se terão convencido de que tudo era de graça e nada gastavam, sendo essencial que as pessoas saibam quanto custa o que lhes é feito em termos de saúde. Admite que ir a um hospital do Estado até pode ficar mais caro a todos do que a instituição ou consultório privados. Não pode aceitar-se é níveis diferentes de qualidade e competência. Opina que tanto faz que seja o público, o privado ou o social a prestar os cuidados de saúde. A pessoa deve é ter direito a ir aonde se sentir melhor e de ser bem atendida e tratada onde quer que vá, pagando o mesmo. Mas, para isso, há que estruturar-se uma contratualização dos cuidados.

Conhecem-se três grandes e diferentes sistemas de saúde possíveis: o privado, livre, mas socialmente injusto; o estatal, onde a pessoa tem de ir ao médico que lhe impõem; e o sistema convencionado, que assegura também completa cobertura universal, dando os mesmos cuidados possíveis, mas permitindo liberdade de escolha do profissional ou da instituição. Não é isto que existe em Portugal, pois temos um sistema falso, hipócrita, ilusório e que vive da ilusão. Tem vantagens que não se podem esquecer, mas que poderiam ser maiores.

Pensa o ilustre médico octogenário que é de implementar o projeto que propusera há mais de 30 anos, semelhante ao que se pratica na Holanda: um seguro nacional de saúde que financie as contratualizações de serviços tanto no Estado como no privado ou social. Este seguro obrigatório seria pago em função dos rendimentos de cada um. Se uma pessoa pode e quer investir mais na sua saúde e ter direito a melhores condições e tecnologias mais caras, poderá pagar um prémio maior, complementar. Com as receitas dos impostos será possível pagar o prémio do seguro a quem não tenha essa possibilidade, garantindo assim a universalidade. As exceções de carência nunca poderiam comportar mais de metade da população isenta de taxas, que hoje parecem mais um cofinanciamento. Reconhece a utilidade das taxas para moderar, mas que não podem ser um cofinanciamento. E aponta outra vantagem do seguro: “a pessoa paga quando está saudável e não tem de gastar todos os seus recursos quando está doente, que é quando é mais difícil”.

Ademais, admite que se fazem consultas sem sentido, o que aumenta os gastos. Põe o enfoque na necessidade de uma relação de empatia entre a pessoa e o médico, o que nem sempre acontece na forma como os serviços do Estado funcionam. Se qualquer ato médico (por exemplo, uma consulta) custasse o mesmo no Estado, no privado ou no social, as pessoas poderiam ir aonde queriam, sem penalização financeira. A liberdade de escolha traria a empatia e a melhoria da relação de confiança médico-doente. Por outro lado, sendo remunerado conforme os doentes o preferissem, “o profissional procuraria sempre ser mais amável, mais humano e mais competente, para melhor sobreviver”, sendo compensado pelo seu desempenho.

Quanto aos seguros privados atuais, acha que não constituem solução, pois, “além de não cobrirem as malformações congénitas ou as doenças graves e crónicas, são de renovação anual”. E explica algumas limitações da prestação securitária atual:

Se custou muito num ano, no ano seguinte não renovam o contrato. Por outro lado, se a pessoa atinge o “teto financeiro” contratado por ter uma doença grave, acaba por não ficar coberto no excedente de eventuais despesas – e tem de recorrer ao SNS, que é pago por todos nós. Isto não é socialmente correto. Os seguros privados são feitos para ganhar dinheiro, o que é legítimo, desde que com moderação.

Nem todos os médicos seriam obrigados a aderir a este modelo de cuidados contratualizados pela via do seguro nacional, com preços regulados. Nos países onde isto se pratica (França, Holanda, Bélgica, Alemanha), mais de 90% aderem. Porém, adiantou:

Quem não adere continua a exercer no privado, por sua conta. A maior parte aceita o contrato. Quem pratica os cuidados recebe do fundo segurador nacional. Quem for melhor, tiver mais qualidade e melhores resultados, mantém-se. Quem não tiver qualidade desaparece – seja público, privado ou social.

Assume que é uma proposta contra o atual SNS e que agora “têm vindo a fazer progressivamente muito do que tínhamos proposto há mais de 30 anos”, já que “dantes, na clínica geral, o ordenado era igual”, mas “agora já se concebem incentivos: se trabalhar mais, ganha mais, caso dos médicos de família nas Unidades de Saúde Familiar”. Ora, o modelo do seguro nacional até nisso seria bom: “se o sistema beneficiar quem trabalha mais e melhor, são precisos menos médicos”. E sentencia:

Precisamos de mais médicos quando temos burocratas que querem fazer o menos possível. O que propomos é que a pessoa vá aonde quiser e o prestador ou tem qualidade ou “está tramado”. Outra coisa para a qual tínhamos alertado, e de que agora se fala mais, é o quão perigoso é o excesso de médicos para manter a qualidade da medicina. Esteve em Portugal uma comissão internacional que disse que cinco cursos de Medicina eram perfeitamente suficientes para o país e com um acesso inferior ao que está a ser feito agora. Daqui a uns anos é absolutamente impossível especializar todos os profissionais. Ter faculdades de Medicina a mais é um crime que pode baixar a qualidade da medicina...

Sobre o acesso aos cursos de Medicina, dizia que “a primeira coisa importante para entrar em Medicina era a vocação e não os 18, 19 ou 20 de média”. Preconizava:

Que, para entrar, fosse obrigatório ter feito voluntariado social e demonstrar que se estava disposto a sacrificar-se pelos outros. Depois, os candidatos deveriam ter uma média razoável (14 ou 15 valores no secundário). Finalmente, haveria um concurso, com matéria conhecida, com x vagas a determinar de acordo com as necessidades previsíveis para o país, entrando então os melhores.

Verifica que, neste aspeto, nada mudou, as vagas aumentaram e continua-se a entrar com média de 18,5. Nos primeiros anos, muitos alunos desistem porque não se adaptam, o que é desperdício de tempo e dinheiro. Raras vezes reprovam nos exames do fim do internato, mesmo que não tenham a competência devida, tornando-se preponderante o fator social: não merecem o desemprego. Nem todos os médicos podem ser especialistas ao fim dos seus anos de internato oficial (quatro a seis anos, conforme as especialidades).

Defende que o título de especialista deveria ser dado pela OM, após provas exigentes, mas que não interfeririam com o direito ao trabalho nos hospitais onde até então haviam estagiado.

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“Tem de se perceber”, segundo o que sentencia, “de uma vez para sempre que o Serviço Nacional de Saúde não é o sistema nacional de saúde que a Constituição consagra”. É certo que “um sistema universal e de qualidade exige liberdade de escolha, mas nunca poderá ser tendencialmente gratuito senão no ato da prestação”. Entende que “as pessoas terão acesso ao que o Estado pode dar”, mas certamente não poderá dar tudo a toda a gente. “Os médicos não deixarão de fazer pelos doentes tudo o que puderem, mas são os políticos, como representantes das pessoas, que terão de decidir sobre os recursos disponíveis.

Justifica a criação do SNS, com a configuração atual, por alegadamente ser um imperativo constitucional, como dizia o Dr. António Arnaut, “que aliás dizia outra coisa muito curiosa: quando lhe perguntaram quanto ia custar, disse que não fazia ideia, não tinha feito contas, porque era um imperativo constitucional. E por isso deu o resultado que deu”.

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Por seu turno, António Arnaut, o “pai” do SNS, homenageado a 15 de setembro de 2014, Dia do Serviço Nacional de Saúde, fez declarações ao jornal As Beiras, a 7 de outubro do mesmo ano. Segundo ele, o SNS foi criado com o FMI em Portugal e operou milagres. Analisando a evolução do setor, inquieta-se com a realidade atual.

Criou o Serviço Nacional de Saúde (SNS) quando foi ministro dos Assuntos Sociais, em 1978.

Fadado para Ministro da Justiça para “acabar com a corrupção na Polícia Judiciária”, ainda esboçou o programa do ministério, delineando as bases de um serviço nacional de justiça, em que previa a criação da carreira de defensor público, paralela à do Ministério Público. Existindo já a carreira de acusador público, que é o Ministério Público, achava que os pobres tinham direito também a justiça igual à dos ricos – solução recomendada recentemente pela consultora da ONU e que a Ministra da Justiça rejeita.

Mas Arnaut tomou posse como ministro dos Assuntos Sociais, Saúde e a Segurança Social, porque Mário Soares não tinha conseguido quem aceitasse essa pasta, pasta muito difícil, na altura em que havia muitos problemas entre médicos (havia ainda os anos policlínicos) e entre enfermeiros. Ora, a condição que pôs foi a de criar o Serviço Nacional de Saúde (SNS), para o que, a sugestão de Soares de escolher um bom secretário de Estado da Saúde, a escolha recaiu no Dr. Mário Mendes, médico de Coimbra (cujo convite foi preparado por Miguel Torga), que lhe deu uma colaboração extraordinária.

Assim, se Arnaut foi o impulsionador político do SNS, até contra o próprio partido, a parte técnica foi feita por Mário Mendes e por Gonçalves Ferreira, um homem que sabia muito de saúde pública e tinha sido secretário de Estado no governo de Marcelo Caetano.

O II Governo Constitucional tomou posse a 23 de janeiro de 1978 e, ao fim de um mês, o anteprojeto do SNS estava pronto. Foi apresentado publicamente em princípios de abril e “foi aí que o CDS, que estava com o PS no Governo, e as forças da direita, viram que era a sério”. A criação do SNS era, para o Ministro, “um ponto de honra, não recuava um milímetro, não retirava uma vírgula”, porque “o SNS foi prometido solenemente, em nome do Governo, em nome do partido e em meu nome pessoal” – assegura.

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O Governo caiu ainda em agosto desse ano, mas antes o Ministro proferiu um despacho a criar o SNS, datado de 20 de julho de 78 e publicado no Diário da República de 29 de julho de 78. Depois, na Assembleia da República, como deputado, apresentou o anteprojeto do SNS como projeto de lei do PS, que, na votação final global, obteve os votos favoráveis do PS, do PCP e de um deputado da UDP, e teve os votos contra do PSD e do CDS. A Lei n.º 56/79, que cria o SNS, seria publicada a 15 de setembro de 1979.

A maior parte dos partidos estava contra a criação do SNS (e mesmo algumas pessoas do PS), por alegadas dificuldades orçamentais e por não acreditarem na sua sustentabilidade financeira. A isto, o deputado respondia que, “se os políticos fossem doentes das caixas, em vez de serem tratados em clínicas privadas, defenderiam o SNS”. E sustenta que “ainda hoje isso acontece. A maior parte dos políticos não são doentes do SNS e, às vezes, ignoram os benefícios alcançados”. Além de algumas incompreensões da direção do partido socialista, Arnaut teve de enfrentar “os grupos de pressão, o setor privado, que era insignificante em relação à sua dimensão atual, a austeridade agressiva da direita de interesses e da direita parlamentar e a oposição do bastonário da OM, Gentil Martins”, de quem depois se tornou amigo.

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Revisitando o passado, reconhece que o país estava à beira da bancarrota: 1978 foi o ano da 1.ª intervenção do FMI. “Mas o SNS, com todas as suas dificuldades e insuficiências, que teve e tem (agora com o agravamento de algumas, operou milagres em dois planos). No plano dos resultados, os indicadores de saúde mostram um salto qualitativo enorme. Basta ver a esperança média de vida, que passou dos 75 para os 80 anos, ou a mortalidade infantil, que estava próxima dos 40 por mil e baixou para três por mil. Passámos da cauda dos indicadores sanitários para os primeiros lugares do ranking mundial em saúde. E, para lá do benefício nos indicadores de saúde, o SNS representou uma enorme valia no respeito da dignidade das pessoas, na segurança na doença, no bem-estar, na coesão social. Mas operou ainda, segundo o ex-ministro e ex-deputado, um milagre sociopolítico, ou seja, todos (?) se converteram ao SNS. A direita que votou contra em 78 apoia hoje o SNS. E parece fazê-lo com sinceridade, face aos resultados. Quem poderá ser contra um bom serviço público de saúde, que trate de forma igual, digna, todos os cidadãos, sem discriminação? – questiona.  

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Por mim, julgo dever tecer as seguintes considerações, à laia de comentário:

- Dadas as resistências que Arnaut teve, mesmo do próprio PS, compreende-se a degradação a que os políticos deixaram chegar o SNS, por causa da ambição dos lóbis industriais e comerciais, da troika, da inabilidade negocial dos sucessivos governos, que tratam melhor os serviços privados (a que os políticos recorrem) que o SNS, ou da comodidade dos governantes.

- Não parece que a amizade de Gentil Martins e Arnaut tenham convertido aquele ao SNS, já que Martins não acredita na sustentabilidade do SNS, a prazo; e a direita não aceita o SNS com sinceridade, mas porque não o vence (no âmbito do politicamente correto), lida com ele.

- A solução de Arnaut e a de Martins não são de matrizes diferentes no essencial. O que difere a fonte principal de financiamento; no primeiro caso, o orçamento do Estado; no segundo, um seguro nacional de saúde, que logicamente seria administrado pelo Estado, como a ADSE.

- Nunca Arnaut pôs em causa a liberdade de escolha. Se bem me lembro, o seu escopo prioritário era colocar médicos em todo o país. Aliás a escolha dos seus colaboradores afiança a validade do sistema.

- Quanto ao seguro nacional de saúde, há que dizer que as seguradoras, quer no tempo da estatização, quer no atual de regime privado, sempre se cobraram bem, serviram e servem mal, eram e são enganadas, desresponsabilizaram-se e desresponsabilizam-se. A ADSE, que alguns consideram um seguro de saúde para trabalhadores públicos, tem feito imensos cortes, serve pouco bem e tem sido bem enganada, segundo indicadores vertidos para a Comunicação Social.

- Penso boas as considerações de Gentil Martins sobre o acesso aos cursos de Medicina e a crítica ao excesso de especialização, mas não o acompanho na exiguidade numérica das escolas de formação médica. Cinco, sete ou nove escolas de Medicina não são mesmo suficientes!

Precisamos mais de política que tome a peito o bem público e os legítimos interesses dos cidadãos e de muito menos mercantilismo em saúde!